Biomecánica articulación de tobillo en inestabilidad

A nivel ligamentoso, el principal rol biomecánico del LPAA es prevenir el desplazamiento anterior del astrágalo en relación a la mortaja, durante la flexión plantar de tobillo, la tensión del LPAA aumenta y toma una orientación más vertical asumiendo el rol de ligamento lateral “colateral” del tobillo en la flexión plantar completa. Estas características hacen que el LPAA sea el ligamento lateral que se lesiona con mayor frecuencia.

Por otro lado, el LPC es mucho más discreto, resistiendo la supinación de la articulación subastragalina y del tobillo, restringiendo la inversión y la rotación interna de la articulación subastragalina posterior. Durante la dorsiflexion, la tensión del LPC aumenta, orientándose más verticalmente y tomando el rol de ligamento lateral “colateral” del tobillo, siendo su función más importante.

A nivel musculo esquelético, la rigidez dinámica que se genera en el tobillo ayuda a la estabilidad bajo grandes cargas, y los protagonistas son los peroneos largo y corto, los cuales resisten la mecánica en la lesión de inversión. A nivel de mecanorreptores, estos entregan información (feedback) al SNC y de vuelta a los músculos. 

Mecanismo de la lesión

La articulación de tobillo puede realizar en su eje de rotación que pasa por los maleólos medial y lateral; flexión plantar y dorsiflexión. Por otro lado, la articulación subastragalina permite la pronación y supinación.

Para que se produzca un esguince de tobillo la carga puede tener una combinación de inversión y flexión plantar, pasar las restricciones óseas de la articulación y luego cargar con un peso considerable (generalmente el peso del cuerpo) y producir un torque de inversión que pueda llevar a una lesión de ligamento lateral (Konradsen, 2005).

Durante un esguince traumático de tobillo, numerosos factores pueden causar daño a los componentes neurales de la articulación, dejando en el individuo una sensación de inestabilidad aunque las estructuras anatómicas articulares se hayan recuperado. Cuando existe déficit propioceptivo se resta eficacia a los resultados funcionales, se dificulta la rehabilitación completa con lo que se predispone a una recaída. Un programa de rehabilitación exitoso para un esguince de tobillo debe intentar compensar todos estos déficits neurales, por lo que es fundamental incluir un entrenamiento de propiocepción, para revertir la inestabilidad funcional. 

Posibles causas de alteración en la propiocepción:

1. Inmovilización: ya que cesa el estímulo a los receptores periféricos y no hay transmisión de ningún impulso hacia los centros de integración. 
2. Derrame articular: disminuye la contracción muscular refleja (Riemann y Lephart, 2002).

Una correcta rehabilitación neuromuscular propioceptiva debe incluir:

• Estimular receptores musculares y articulares
• Reentrenar vías aferentes alteradas y generar máxima descarga a nivel del SNC
• Progresión, comenzar con un entrenamiento de equilibrio y conciencia de posición para finalmente progresar a las actividades específicas de cada deporte, reentrenando el gesto deportivo necesario.
• Para la rehabilitación de extremidades inferiores, la mayor estimulación de los mecanorreceptores se consigue en posición de cadena cinética cerrada y con carga axial, de esta forma se activan cocontracciones musculares (Riemann y Lephart, 2002).

Test para valorizar la inestabilidad de tobillo

Test que podemos utilizar para observar la inestabilidad funcional de tobillo es el Test de Romberg, con el cual se pueden realizar medidas objetivas de equilibrio y propiocepción teniendo al sujeto en apoyo unipodal sobre la extremidad afectada.

Una prueba significativamente más objetiva es el Instrumented Stabilometry, el cual usa un plato de fuerza para medir el desplazamiento del centro de presión de un paciente mientras está en una posición inmóvil permanente. 

Kinzey y Armstrong crearon un examen más funcional, el SEBT, donde propusieron una medida dinámica de balance, donde describen la capacidad de mantener la postura en una sola pierna mientras se mueve la otra (Kawaguchi, 1999).

Los entrenamientos de propiocepción en pacientes con inestabilidad de tobillo tienen en general un 90% entre buenos y excelentes resultados a diferencia de los pacientes no tratados, que presentan una mejoría solamente del 60% (Karlsson, 2005).

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