Conceptos de Estabilidad y Propiocepción

¿Qué es la estabilidad? 

Riemann y Lephart definen estabilidad como el estado de una articulación que queda o vuelve inmediatamente a la alineación apropiada por un igualamiento de fuerzas. Este proceso de mantenimiento funcional de la estabilidad articular es logrado por la relación complementaria entre componentes estáticos y dinámicos. Los estáticos o pasivos son la cápsula, ligamentos, cartílago articulares, más la fricción y la geometría ósea de los partners articulares. Las contribuciones dinámicas provienen del feedback (retroalimentación) y el feedforward (anticipación) del control neuromotor de los músculos esqueléticos que cruzan la articulación. El feedback se refiere a las acciones que se producen en respuesta a la detección sensorial por la llegada del estímulo en forma directa; en cambio el feedforward se refiere a los ajustes producidos en el sistema cuando detecta un estímulo inminente y se prepara para responder a él, antes de que éste llegue, elaborando una respuesta anticipada a la llegada del estímulo dada por las experiencias anteriores (Riemann y Lephart, 2002).

¿Qué es la propiocepción? 

Dentro de la función y fisiología de las articulaciones encontramos receptores que están involucrados con el sistema locomotor y que entregan información sensitiva a la corteza cerebral acerca de la postura y posición de todos los segmentos del cuerpo.

Sherrington introdujo el término de propiocepción, definido para incluir todas las entradas neurales originadas desde las articulaciones, músculos, tendones y asociadas a tejidos profundos. Cuando estas estructuras son sometidas a deformaciones mecánicas, potenciales de acción son conducidos al sistema nervioso central (SNC), donde la información puede influir en la respuesta muscular y sentido de posición. La integración de las entradas aferentes neurales al SNC contribuye a la capacidad del cuerpo de mantener la estabilidad postural. La unidad básica donde estos potenciales de acción se originan son los receptores de las articulaciones, los cuales son estimulados por fuerzas mecánicas asociadas a la elongación de tejidos blandos, relajación, compresión y tensión (Kawaguchi, 1999). Sherrington además declaró que la propiocepción es usada para la regulación del equilibrio postural y la postura segmentaria (Riemann y Lephart, 2002).

La propiocepción entonces puede ser definida como el sistema mediante el cual un individuo percibe la posición estática y dinámica de los distintos segmentos corporales. Puede ser definida además como una variación especializada de la modalidad sensorial táctil, que abarca las sensaciones de movimiento (cinestesia) y la posición de las articulaciones (Riemann y Lephart, 2002).

El sistema sensorio motor incorpora todas las aferencias, eferencias, integración central y procesamiento de los componentes implicados en el mantenimiento funcional de la estabilidad articular. Aunque los input visual y vestibular contribuyen, los mecanorreceptores periféricos son los más importantes dentro de una perspectiva clínica ortopédica, los cuales residen en tejidos cutáneos, musculares, articulares y ligamentosos (Riemann y Lephart, 2002).

Mecanorreceptores  periféricos 

Wyke describió y clasificó según diferentes características:

- Tipo I (postural): son de umbral bajo, adaptación lenta y responden a cambios por estrés mecánico. Son activados en cada posición de la articulación, incluso cuando está inmóvil. Su frecuencia de descarga cambia siempre que la articulación es movida. Se ubican en la cápsula articular superficial de las articulaciones proximales.

- Tipo II (dinámico): son de umbral bajo, pero de adaptación rápida. Están totalmente inactivos en articulaciones inmóviles y se activan por períodos breves sólo al inicio del movimiento, señalando aceleración articular. Se ubican en la cápsula profunda de las articulaciones distales.

- Tipo III (inhibitorio): son de umbral alto (traducen los estímulos más intensos), de adaptación lenta y son completamente inactivos en articulaciones inmóviles, se activan sólo con movimientos extremos de la articulación. Se ubican en cápsula articular y ligamentos intrínsecos y extrínsecos.

- Tipo IV (nociceptor): son inactivos en circunstancias normales, pero se activan cuando son sometidos a una marcada deformación mecánica o tensión, o en respuesta a irritación directa mecánica o química. Se ubican en múltiples tejidos (Kawaguchi, 1999).

Además de los mecanorreceptores, existen otras entradas de información propioceptiva como son el huso neuromuscular y el órgano tendinoso de Golgi (OTG). El huso neuromuscular, ubicado en las fibras intrafusales del músculo, detecta longitud y velocidad de la contracción muscular. El OTG está ubicado en las fibras extrafusales y detecta la fuerza o tensión muscular producida en una contracción; tienen un ordenamiento en serie, un umbral bajo y una sensibilidad dinámica exhibida por las terminaciones sensoriales, lo que permite señalar la tensión activa del músculo, es decir, durante la contracción muscular.

La integración de la información propioceptiva se realiza en tres niveles:

- Nivel Superior: corteza cerebral, ganglios basales y cerebelo. Acá se encuentra la conciencia cognoscitiva de posición y movimientos corporales, se inician y programan las órdenes para los movimientos voluntarios. En el nivel cerebeloso se produce la ejecución repetida de los movimientos lo que hace posible su realización inconsciente.

- Nivel Medio: tronco encefálico. La información propioceptiva proviene de las articulaciones, del vestíbulo y de la información visual; por lo tanto en esta área se controla la postura y el equilibrio.

- Nivel Inferior: médula espinal, nivel de integración más básico. La información proviene de los husos neuromusculares y de los receptores articulares, acá se desencadenan los reflejos osteotendíneos (ROT) y la estabilización muscular refleja durante una tensión superior a la normal, la cual se define como una contracción muscular inconsciente ante un estímulo de aumento de tensión, cambio de posición o dolor en una articulación, para contrarrestar un movimiento (Riemann y Lephart, 2002).

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Biomecánica articulación de tobillo en inestabilidad

A nivel ligamentoso, el principal rol biomecánico del LPAA es prevenir el desplazamiento anterior del astrágalo en relación a la mortaja, durante la flexión plantar de tobillo, la tensión del LPAA aumenta y toma una orientación más vertical asumiendo el rol de ligamento lateral “colateral” del tobillo en la flexión plantar completa. Estas características hacen que el LPAA sea el ligamento lateral que se lesiona con mayor frecuencia.

Por otro lado, el LPC es mucho más discreto, resistiendo la supinación de la articulación subastragalina y del tobillo, restringiendo la inversión y la rotación interna de la articulación subastragalina posterior. Durante la dorsiflexion, la tensión del LPC aumenta, orientándose más verticalmente y tomando el rol de ligamento lateral “colateral” del tobillo, siendo su función más importante.

A nivel musculo esquelético, la rigidez dinámica que se genera en el tobillo ayuda a la estabilidad bajo grandes cargas, y los protagonistas son los peroneos largo y corto, los cuales resisten la mecánica en la lesión de inversión. A nivel de mecanorreptores, estos entregan información (feedback) al SNC y de vuelta a los músculos. 

Mecanismo de la lesión

La articulación de tobillo puede realizar en su eje de rotación que pasa por los maleólos medial y lateral; flexión plantar y dorsiflexión. Por otro lado, la articulación subastragalina permite la pronación y supinación.

Para que se produzca un esguince de tobillo la carga puede tener una combinación de inversión y flexión plantar, pasar las restricciones óseas de la articulación y luego cargar con un peso considerable (generalmente el peso del cuerpo) y producir un torque de inversión que pueda llevar a una lesión de ligamento lateral (Konradsen, 2005).

Durante un esguince traumático de tobillo, numerosos factores pueden causar daño a los componentes neurales de la articulación, dejando en el individuo una sensación de inestabilidad aunque las estructuras anatómicas articulares se hayan recuperado. Cuando existe déficit propioceptivo se resta eficacia a los resultados funcionales, se dificulta la rehabilitación completa con lo que se predispone a una recaída. Un programa de rehabilitación exitoso para un esguince de tobillo debe intentar compensar todos estos déficits neurales, por lo que es fundamental incluir un entrenamiento de propiocepción, para revertir la inestabilidad funcional. 

Posibles causas de alteración en la propiocepción:

1. Inmovilización: ya que cesa el estímulo a los receptores periféricos y no hay transmisión de ningún impulso hacia los centros de integración. 
2. Derrame articular: disminuye la contracción muscular refleja (Riemann y Lephart, 2002).

Una correcta rehabilitación neuromuscular propioceptiva debe incluir:

• Estimular receptores musculares y articulares
• Reentrenar vías aferentes alteradas y generar máxima descarga a nivel del SNC
• Progresión, comenzar con un entrenamiento de equilibrio y conciencia de posición para finalmente progresar a las actividades específicas de cada deporte, reentrenando el gesto deportivo necesario.
• Para la rehabilitación de extremidades inferiores, la mayor estimulación de los mecanorreceptores se consigue en posición de cadena cinética cerrada y con carga axial, de esta forma se activan cocontracciones musculares (Riemann y Lephart, 2002).

Test para valorizar la inestabilidad de tobillo

Test que podemos utilizar para observar la inestabilidad funcional de tobillo es el Test de Romberg, con el cual se pueden realizar medidas objetivas de equilibrio y propiocepción teniendo al sujeto en apoyo unipodal sobre la extremidad afectada.

Una prueba significativamente más objetiva es el Instrumented Stabilometry, el cual usa un plato de fuerza para medir el desplazamiento del centro de presión de un paciente mientras está en una posición inmóvil permanente. 

Kinzey y Armstrong crearon un examen más funcional, el SEBT, donde propusieron una medida dinámica de balance, donde describen la capacidad de mantener la postura en una sola pierna mientras se mueve la otra (Kawaguchi, 1999).

Los entrenamientos de propiocepción en pacientes con inestabilidad de tobillo tienen en general un 90% entre buenos y excelentes resultados a diferencia de los pacientes no tratados, que presentan una mejoría solamente del 60% (Karlsson, 2005).

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Ejercicios para mejorar la dorsiflexion de tobillo

Resumen del articulo de Mike Reinold traducido y adaptado al español

Prueba de dorsiflexión de media rodilla

Las limitaciones en la dorsiflexión del tobillo pueden causar bastantes limitaciones funcionales y atléticas, pero los ejercicios de movilidad de tobillo pueden ayudar en esta limitación. Teniendo en cuenta nuestras adaptaciones posturales y nuestros terribles hábitos de uso del calzado (especialmente si usa tacones altos), no es de extrañar que tantas personas tengan problemas de movilidad en el tobillo.

A continuación, compartiré un sistema para evaluar la movilidad de tobillo y luego abordar las limitaciones, utilizando un enfoque combinado que incluye ejercicios auto-miofasciales, estiramiento y ejercicios de movilidad de tobillo.

¿Cómo evaluar la movilidad de tobillo?

Una prueba que es popular en el mundo de FMS y SFMA, es la prueba de dorsiflexión de media rodilla. En esta prueba, se arrodilla en el suelo y asume una posición similar a estirar los flexores de la cadera, con la rodilla apoyada en el suelo. El pie guía que se está evaluando debe estar alineado a 5 pulgadas de la pared (esto es importante y la clave para estandarizar la prueba). Desde esta posición te inclinas, manteniendo el talón en el suelo y desde esta posición se puede medir el ángulo tibial real en relación con el suelo o medir la distancia de la parte superior de la rodilla desde la pared cuando el talón comienza a levantarse. Lo ideal es realizar la prueba descalzo (imagen de arriba). Esta es una excelente posición para evaluar su progreso y recomendaré algunos ejercicios específicos que puede realizar desde esta posición para que pueda evaluarlos y reevaluarlos de inmediato.

Ejercicios de movilidad del tobillo para mejorar la flexión dorsal

Usaremos un proceso de 3 pasos para maximizar las ganancias al intentar mejorar la dorsiflexión del tobillo:

1. Liberación auto-miofascial para la pantorrilla y la fascia plantar.
2. Estiramiento de la pantorrilla
3. Ejercicios de movilidad del tobillo

Prefiero este orden para aflojar el tejido blando y maximizar la flexibilidad antes de trabajar en la movilidad articular específica. Además, tener en cuenta tratar de andar descalzo durante los ejercicios de movilidad del tobillo.

Ejercicios auto-miofasciales para movilidad de dorsiflexión de tobillo

Una de las técnicas de liberación miofascial más simples para la movilidad del tobillo es el rodillo de espuma sobre la pantorrilla. Esto tiene beneficios, ya que puede girar su cuerpo de lado a lado y obtener el aspecto medial y lateral de su pantorrilla a lo largo de toda su longitud. Las instrucciones son que ruede hacia arriba y hacia abajo a lo largo de toda la longitud del músculo y el tendón por hasta 30 segundos. Si alcanzan un punto muy sensible o un punto de activación, se detiene en el lugar durante unos 8-10 segundos. Lo bueno del rodillo de espuma es que también puede agregar movimientos activos del tobillo durante el balanceo, como la flexión activa del pie o la realización de círculos con el tobillo. No olvide rodar la parte inferior de su pie con una bola para alargar aún más el tejido de la cadena posterior, ya que existe una conexión directa entre la fascia plantar y el tendón de Aquiles.

Algunas personas no sienten que el rodillo de espuma les proporcione suficiente liberación, ya que es difícil colocar mucho peso corporal a través del rodillo de espuma en esta posición. Es por eso que a menudo ademas se utiliza bastones de masaje para trabajar el área. Puede usar un bastoncillo de masaje de manera similar para rodar a lo largo del área y hacer una pausa en los puntos sensibles. También se utiliza este método en la posición de la prueba de movilidad mencionada arriba (posición de príncipe) y se agrega movilidad en la posición de medio arrodillado, lo que le da a esta técnica una ventaja adicional (segundo vídeo).

 

Estiramientos para movilidad dorsiflexión tobillo

Una vez terminado de rodar (liberación auto-miofascial), estiramos el músculo. Si existen restricciones de moderadas a severas, el estiramiento se mantendrá durante unos 30 segundos, pero a menudo solo repeticiones de 10 segundos para la mayoría de las personas. Este es un ejercicio básico, sin embargo, necesitas estar muy apretado para obtener un estiramiento decente en esta posición. 

Por lo general, prefiero colocar el pie en una pared o escalón, ya que el beneficio adicional aquí es que puedes controlar la intensidad del estiramiento por lo cerca que estás de la pared y por lo que apoyas tu cuerpo. También puedes extender los dedos de los pies, lo que también da un estiramiento de la fascia plantar. Para estos dos estiramientos, asegúrese de no girar el pie hacia afuera. Debe ser neutral para apuntar su dedo del pie ligeramente (no más de una hora en un reloj).

Ejercicios simples de movilidad del tobillo

Dividiremos los ejercicios de movilidad de tobillo en básicos y avanzados, dependiendo de la extensión de su restricción de movimiento. Hay varios ejercicios básicos que puede incorporar en su preparación de movimiento o estrategias de ejercicios correctivos.

El primer ejercicio consiste simplemente en pararse con los dedos de los pies en una ligera inclinación (ejemplo, poner bajos los dedos de los pies un par de libros) y moverse hacia la dorsiflexión, flexionando las rodillas. 

Otro ejercicio simple de movilidad del tobillo, que es esencialmente una versión de calentamiento dinámico de la prueba de movilidad del tobillo que describimos anteriormente.

Otra progresión de este ejercicio incorpora los dedos de los pies en la pared, lo que esencialmente lo convierte en un desafío de movilidad y estiramiento. Si miras de cerca, verás que también se está movilizando en tres planos, directamente neutral, hacia adentro y hacia afuera.

 

Ejercicios avanzados de movilidad del tobillo

Empieza con las rodillas flexionada (posición de príncipe) y luego coloca un palo largo y delgado en la parte externa del (altura del quinto metatarsiano). Ahora, inclinar hacia la flexión dorsal, asegurándose de que la rodilla salga sobre el palo. 

Para aquellos que tienen un "pellizco" en la parte delantera del tobillo debido a las restricciones de la articulación del tobillo en general, usaremos movilizaciones de Mulligan con movimiento (MWM) usando una banda. En esta posición, se crea tensión en la banda, que moverá su astrágalo posteriormente a medida que avanza hacia la dorsiflexión.

Fuente: https://mikereinold.com 

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Esguince de tobillo

Esguince de tobillo G°1

Se trata de una distensión o rotura (según el grado) de uno o más ligamentos y la cápsula articular del tobillo (ya que en este caso van juntos). Puede producirse tanto en la zona interna como en la externa, aunque con mucha más frecuencia se da en esta última localización.

Estructuras implicadas

La cápsula articular la encontramos en todas las articulaciones del cuerpo, o por lo menos en las llamadas “articulaciones verdaderas” en las que existen cartílagos articulares y líquido sinovial, que son las que tienen una mayor movilidad.

La articulación la forman los extremos de dos huesos y esos extremos están cubiertos de Cartílago Hialino o Articular para aumentar la capacidad de deslizamiento entre ambos y se encuentran bañados por el Líquido Sinovial, que los nutre y a modo de lubricante, aumenta y facilita el movimiento. Para mantener unidos esos extremos, además de la fuerza coaptadora (que junta, encaja) de los músculos y en algunos casos de la propia gravedad terrestre, tenemos la cápsula articular, cuya capa interna además “fabrica” el líquido sinovial intra-articular y que no es otra cosa que una “bolsa estanca” que rodea la articulación y en la que se “introducen” los extremos de los huesos que la forman, haciendo que, salvo en caso de rotura, el líquido sinovial no salga fuera de ella y permanezca bañando y nutriendo las superficies articulares.

Además, esta cápsula que está formada por tejido conjuntivo fibroso (el mismo que los ligamentos) muy fuerte y resistente, flexible aunque poco elástico, va a tener unas medidas exactas para mantener unidos los extremos, como decíamos antes, permitir un determinado grado de movilidad e impidiendo que este se sobrepase, tensándose al final del movimiento lógico de la articulación.

Cada articulación va a tener una movilidad diferente y sobre todo, un eje que va a permitir más grado de movimiento en uno u otro punto. Pues bien, precisamente en esos puntos hacia donde más se mueve cada articulación, o en aquellos que con más fuerza debemos limitarlo para evitar que el movimiento excesivo interfiera en la estabilidad por ejemplo de la bipedestación, la cápsula se va a ver reforzada con los ligamentos. Estos no van a ser más que eso, refuerzos de la propia cápsula allí donde más resistencia sea necesaria, siendo en muchas ocasiones parte de la propia cápsula formando un engrosamiento de su propia estructura y sobre todo con una muy concreta disposición de sus fibras. En otros casos, estos ligamentos van a ser “extracapsulares”, lo que quiere decir que sin dejar de ser meros refuerzos, no van a formar parte de la cápsula sino que son estructuras separadas físicamente aunque no en su función. En el caso del tobillo, los ligamentos son “capsulares”, y por consiguiente, si este se rompe, lo hará a la vez que la cápsula. Esta situación no siempre es así en los ligamentos “extracapsulares” donde puede romperse el ligamento sin afectar ninguna otra estructura, pero no en el tobillo.

Mecanismos de producción

Cualquier tropezón, caída o torcedura que lleve el pie más allá de lo que las estructuras de fijación de esa articulación puedan soportar. 

El ligamento que más frecuentemente se ve lesionado es el “peroneoastragalino- anterior” seguido del “peroneo-calcáneo”, y por último, el menos frecuente será el “peroneoastragalino- posterior”. Un esguince previo mal curado (con una cicatriz demasiado retraída que limite todavía a pesar del tiempo la normal movilidad de la articulación), la edad (a mayor edad menor flexibilidad de las tejidos), una mala hidratación, un calzado o un terreno inapropiado, o simplemente la mala suerte, van a favorecer esta lesión. 

Diagnóstico Diferencial

Al ser una lesión traumática y violenta, no es raro ver fracturas óseas asociadas. Menos urgente, pero igual de implacable a la hora de dejar molestas secuelas es la “subluxación anterior del Astrágalo”, que deberá ser corregida lo antes posible por medio de una sencilla e indolora manipulación. 

Clínica

Cuando solamente exista distensión (sin rotura) será un Esguince Grado 1, no habrá sangrado ni por lo tanto hematoma; sí habrá en cambio mucho dolor, edema e impotencia funcional.

Si se produce una rotura parcial de las fibras, habrá sangrado, hematoma, mucho dolor, bastante edema, impotencia funcional y además percibiremos una inestabilidad articular que normalmente no notamos en el grado anterior. Estaremos entonces hablando de un Esguince Grado 2.

Ahora la rotura ya no es parcial, sino total o casi, habrá mucho sangrado y un importante hematoma, edema, mucha impotencia funcional debido principalmente a una gran inestabilidad articular. En cambio estos esguinces no suelen producir demasiado dolor ya que las terminaciones nerviosas se encuentran completamente rotas y no son capaces de transmitir la sensación “nociceptiva”. Esto es  

lo que llamamos un Esguince Grado 3, y normalmente requerirán cirugía reparadora, ya que al encontrarse los extremos separados por la gran rotura será imposible que acaben soldando por ellos mismos, que es lo que ocurre en los casos anteriores gracias a una parcial inmovilización según los casos. 

Tratamiento Correctivo

Acabamos de ver que un esguince es una rotura más o menos grande de fibras (una distensión en el mejor de los casos) y como toda rotura, va a precisar de un tiempo de inmovilización total o relativa según cada caso, para curar, eso es todo y va a curar por sí mismo. Lo que sí vamos a hacer es, además de resolver molestias asociadas como el edema que suele formarse y que además puede retrasar la curación, inducir con diversas técnicas a una correcta cicatrización para evitar adherencias y retracciones que nos garantizarían futuras recaídas.

Es cierto que en ocasiones la visita al fisioterapeuta puede parecer “mágica” y que salgamos andando con casi total normalidad, pero no debemos engañarnos, necesitaremos un tiempo de reposo para que el organismo repare el desgarro. Nadie nos lo va a curar en una sesión, por muy bueno que sea… Así, deberemos escayolar en situaciones muy graves, o hacer un vendaje funcional o “Taping” cuando la lesión nos lo permita, incluso una simple tobillera en casos leves, pero siempre deberemos reposar.

Compresión (vendaje) para el edema, pie en alto las primeras horas también para el edema, frío local (en tandas de 15 minutos y protegiendo la piel) como analgésico y antiedema, pueden ayudarnos los primeros días. 

Una vez que la cicatriz haya empezado a aparecer, podremos emplear técnicas manuales como Cyriax para mejorar y acelerar la cicatriz. Baños de contraste alternando agua fría y caliente una vez eliminado el vendaje, ejercicios de propiocepción y fortalecimiento para recuperar fuerza, equilibrio y ejercicios de flexibilidad articular para la movilidad. Aunque siempre deberemos hacerlos bajo la indicación y supervisión de nuestro Kinesiólogo/a, ya que cada técnica tiene un momento y una forma correcta de hacerse, y si no la respetamos escrupulosamente, corremos el riesgo de “arrastrar” la lesión mucho, mucho tiempo. 

Tratamiento Preventivo

No llevar las zapatillas muy sueltas y tener mucha precaución con los terrenos abruptos, pero sobre todo, lo más importante, mirar por donde pisas.

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